PÕHJA-SAKALA VALLAVALITSUS
Õpilase koolitranspordi toetuse taotlus

TAOTLEJA ANDMED
Ees- ja perekonnanimi		
Elukoht		
Telefon, e-post		
Kontonumber		

ÕPILASE ANDMED
Ees- ja perekonnanimi		
Isikukood		

TRANSPORDIKULUDE KIRJELDUS
Marsruut		
Õppeasutus		
Koolitee pikkus km		
Hüvitise taotlemise periood		
Erisused, põhjendused	

	

OTSUST SOOVIN SAADA		☐ elektroonselt e-posti teel		☐ lihtkirjana posti teel

Palun eraldada minu lapse koolitranspordi toetus taotluses märgitud pangakontole.
Kinnitan esitatud andmete õigsust. Annan oma nõusoleku taotluses sisalduvaid andmeid (sh delikaatseid isikuandmeid) töödelda minuga ja minu perega seotud toetuse määramiseks ja abi osutamiseks.
Olen teadlik, et andmete varjamise või valeandmete esitamise korral on vallavalitsusel õigus jätta esitatud taotlus sõidukulu hüvitise saamiseks rahuldamata.

/kuupäev/						/allkiri/