Lisa 3
Põhja-Sakala Vallavolikogu 25.10.2018 määrusele nr 57

Korraldatud jäätmeveo erisuse taotluse vorm

PÕHJA-SAKALA VALLAVALITSUSELE
Kuupäev: __________
AVALDUS
korraldatud jäätmeveo erisuse saamiseks

Taotleja andmed 	Nimi		
	Postiaadress		
	Telefon,  
e-post		
	Kontaktisik		
Taotletav veo sagedus 		
Ühiste kogumismahutite paiknemine		
Taotletav korraldatud jäätmeveost vabastamine, aadressid 		
Taotletav erisuse tähtaeg    	Algus	Lõpp	
			
Erisuse põhjendus   		
Taotleja andmed 		Taotleja allkiri	

KOOSKÕLASTUS
Andmete esitaja (jäätmevaldaja):

(amet, nimi, allkiri)	Põhja-Sakala Vallavalitsus:

(amet, nimi, allkiri)