Lisa 2
Põhja-Sakala Vallavolikogu 25.10.2018 määrusele nr 57

TAOTLUS
Ühise jäätmemahuti kasutamiseks

Taotlus tuua Põhja-Sakala Vallavalitsuse kantseleisse, saata postiga aadressil Lembitu pst 42, Suure-Jaani, Põhja-Sakala vald, 71502 Viljandi maakond või elektronposti aadressil info@pohja-sakala.ee.

1. jäätmevaldaja andmed	
Taotleja (jäätmevaldaja) ees- ja perenimi:	
Kinnistu nimi, kat. tunnus ja asukoht, mille kohta taotlus esitatakse 	
Esindaja (juriidilise isiku korral):	
Telefon:	E-aadress:	
Taotleja elukoht:	

2. jäätmevaldaja andmed	
Taotleja (jäätmevaldaja) ees- ja perenimi:	
Kinnistu nimi, katastri tunnus ja asukoht, mille kohta taotlus esitatakse 	
Esindaja (juriidilise isiku korral):	
Telefon:	E-aadress:	
Taotleja elukoht:	

3. jäätmevaldaja andmed	
Taotleja (jäätmevaldaja) ees- ja perenimi:	
Kinnistu nimi, kat tunnus ja asukoht, mille kohta taotlus esitatakse 	
Esindaja (juriidilise isiku korral):	
Telefon:	E-aadress:	
Taotleja elukoht:	

4. jäätmevaldaja andmed	
Taotleja (jäätmevaldaja) ees- ja perenimi:	
Kinnistu nimi, kat. tunnus ja asukoht, mille kohta taotlus esitatakse 	
Esindaja (juriidilise isiku korral):	
Telefon:	E-aadress:	
Taotleja elukoht:	

5. Soovime jäätmemahuti tühjendust ( märgi rist sobiva variandi ette): 	
	3.1. Iga 28 päeva järel	
	3.2. Üle kuu	
	3.3. Üle kahe kuu (üks kord kvartalis)	
	3.4. Muu (kirjuta siia)	

6. Põhjendus tühjendussageduse muutmiseks (täita juhul kui tühjendussagedus ületab 28 päeva)	

	

Allkiri:     _____________________________  Kuupäev „____”________________  ___ a

7. TÄIDAB AMETIASUTUS:	

Seisukoht: 
Nõustuda:  
Mitte nõustuda:

……………. Ametiasutuse  „ …..” ……………….  ….. a. korraldus nr. ………….

KOOSKÕLASTUS
Andmete esitaja (jäätmevaldaja):  

(amet, nimi, allkiri)	Põhja-Sakala Vallavalitsus:

(amet, nimi, allkiri)